Estimation du risque individuel de cancer du sein

Cancer du sein : les facteurs de risque avérés

Il existe une grande variété de facteurs augmentant le risque de cancer du sein.

Le plus grand de ces facteurs de risque est l'âge.

Mais il existe d'autres facteurs importants qui ont trait à la "vie reproductive" de la femme et qui sont tous liés à l'exposition aux hormones durant la vie de cette personne. Ce sont en particuliers l'âge des premières règles, l'âge de la ménopause, si cette personne à des enfants ou pas et l'utilisation d'oestrogènes d'origine exogène (contraceptifs ou traitements de la ménopause par exemple).

De plus, un autre risque majeur de cancer du sein est le contexte familial.

Les risques de cancer du sein chez la femme sont ainsi dûs à son âge, son histoire familiale et ensuite à des facteurs hormonaux. Ils existe aussi des facteurs de risque liés à l'alimentation, mais ce sont le splus controversés (seul le risque lié à l'alcool a fait l'objet de véritables études).

• pour aller plus loin sur l'importance relative de ces risques

Les méthodes d'évaluation du risque individuel de cancer du sein

Le modèle de Gail

Dans le cadre d'une prévention primaire du risque de cancer du sein, il existe un modèle particulier qui est utilisé pour estimer le risque de cancer du sein d'une femme, c'est le modèle de Gail (Dr. Mitchell Gail, Chief of the Biostatistics Branch in NCI's Division of Cancer Epidemiology and Genetics).

Le BCDDP (Breast Cancer Project Detection Demonstration Project) est la deuxième grande étude relative à la mammographie, réalisée aux Etats-unis entre 1973 et 1980. Elle a porté sur  284 780 femmes d'origine caucasienne. Ces femmes ont été réparties en groupes bien définis selon les facteurs de risque possibles. Il s'agit d'une étude de cohortes.

Après avoir étudié divers risques ou combinaisons de risque le Dr Gail s'est basé sur les suivants:

- l'âge de la femme,
- l'âge des premières menstruations
- le nombre de biopsies du sein déjà subies
- l'âge à la naissance du premier enfant et le nombre d'enfants
- le nombre de parents au premier degré (mère ou soeurs) affecté par un cancer du sein

Le première étape pour calculer les taux de cancer du sein des différenets populations définies par leurs facteurs de risque, a été de déterminer le risque relatif (RR) conféré par chacun de ces facteurs de risque. Ces RR spécifiques ont été calculés à partir des données de cette étude. Tous les calculs de risque selon le modèle de Gail utilisent ces RRs.

Selon les données de l'étude BCDDP, le risque relatif de cancer du sein pour une femme de 40 ans ayant eu ses premières règles à 11 ans est de 1,207.
Le risque, sur la vie entière, de cette femme n'est pas le produit de ce risque par celui pour la population en général (1,207 x 12,6% = 15,2%) mais le produit du risque de cette femme par le risque de cancer du sein de femmes ne présentant pas de facteurs de risque (soit 1,207 x 7,5% = 9,0 %). Pour calculer les taux de cancer du sein liés à des facteurs de risque spécifiques, Gail a multiplié ses RRs par des taux de cancer du sein chez des femmes n'ayant pas de facteur de risque et les a corrigés pour les décès dûs à des causes autres que le cancer du sein.

Gail a calculé trois RR pour les 5 facteurs de risque considérés dans son modèle.
- le RR lié à l'âge aux première règles (Age Men.)
- le RR lié à l'âge de la femme combiné au nombre de biopsies subies (Age Bx)
- le RR lié à l'âge de la naissance du premier enfant combiné au nombre de parents atteints de cancer du sein (FLB  FHx)

Il semble intuitif de combiner l'âge d'une femme avec le nombre de biopsies; plus une femme est âgée plus la probabilité qu'elle ait eu des biopsies est grande, par contre la relation entre la naissance d'un enfant tôt dans la vie et l'existence de parents atteints de cancer du sein est moins triviale, bien qu'ayant été obervé par Gail. D'après les données de l'étude BCDDP une femme avec un fort contexte familial de cancer du sein qui a son premier enfant tôt dans sa vie a plus de chance de développer un cancer du sein que celle qui a son premier enfant plus tardivement, mais le nombre de femmes sur lequel repose cette relation (19 avec cancer contre 6 sans cancer) était faible.
D'autres études ont donné des résultats aussi étonnants (des femmes porteuses de mutation BRCA1 ou BRCA2 ont plus de chance d'avoir un cancer du sein avant 40 ans si elles ont mené une grossesse à terme) et , bienqu'il manque des données sur ce sujet, la recommandation faite aux femmes ayant un contexte familial de cancer du sein de faire leurs enfants à un âge encore jeune, ne peut être soutenue.

Le modèle de Gail présente quelques biais ou lacunes

- il a été basé sur des données issues de femmes ayant subi un dépistage mammographique et ne prend pas en compte celles qui n'ont pas été touchées par le dépistage
-il n'inclut que des femmes de type caucasien
-il inclut dans le vocable de "cancer du sein" non seulement les cancers invasifs mais aussi deux pathologies (DCIS, ductal cacinoma in situ, et LCIS, lobular carcinoma in situ) alors que le LCIS n'est plus maintenant considéré comme un cancer du sein.

Le modèle de Gail a ensuite été modifié pour inclure les femmes afro-américaines et limiter l'appellation "cancer du sein" aux cancers invasifs uniquement.
Les femmes africaines vivant aux Etats-Unis présente un risque de cancer du sein au cours de leur vie (risque cumulé) plus faible (7,5 % soit une femme sur 10,3) que les caucasiennes (13,1 % soit une femme sur 7,6). Cependant cette différence n'est pas constante tout au long de la vie: avant 40 ans, le taux de cancer du sein est plus élevé chez les africaines et après 40 ans il est plus élevé chez les caucasiennes.
Les autres groupes ethniques ont des valeurs similaires au groupe caucasien.

Ce modèle présente encore l'inconvénient de ne pas tenir compte de la parenté paternelle, ni des parents aux deuxième degré, ni de la présence dans la famille de cancer de l'ovaire (apparaissant souvent en relation avec le cancer du sein) ce qui est gênant pour des femmes ayant un contexte familial lourd de cancer du sein.

Il est néanmoins satisfaisant pour la majorité des femmes ayant par exemple un cas de cancer du sein chez leur mère ou ayant eu une ou deux biopsies du sein.
Une validation de ce modèle a été obtenue par une étude faite entre 1994 et 1996 (P1 Tamoxifen Breast Cancer Prevention Trial), portant sur 5969 femmes. Dans ce groupe le modèle de Gail avait prédit le diagnostic de cancer du sein chez 159 femmes et ce diagnostic a été posé chez 155 femmes.

Autre méthode d'estimation du risque de cancer du sein

En particulier dans un contexte familial lourd de cancer du sein ou de l'ovaire, l'estimation peut être faites à partir des tables de Claus. Celles-ci incluent en particulier l'âge auquel le parent proche a eu ce cancer du sein, bien corrélé avec des facteurs de prédisposition héréditaire.
Cependant ces tables sont difficiles à utiliser.

Un extrait des tables de Claus

Dans le cas d'une femme de 39 ans dont la mère a eu un cancer du sein à l'âge de 25 ans , on estime le risque cumulé pour cette femme d'avoir un cancer du sein au cours de sa vie (risque cumulé à 79 ans) à à 21,1% . Si sa mère avait eu ce cancer à l'âge de 75 ans, le risque de cette femme n'aurait été que de 8,8%.

Gail.exe: un logiciel basé sur le modèle de Gail téléchargeable à http://www3.utsouthwestern.edu/cancergene/files/download.htm

Un logiciel basé sur le modèle de Gail, utilisable en ligne

Une comparaison de différentes méthodes d'estimation du risque de cancer du sein (en anglais) http://www.few.vu.nl/~majonker/RiskEstimation.pdf

L'exemple ci dessus correspond aux données renseignées dans le logiciel Gail.exe pour une femme de 39 ans, ayant eu ses premières menstruations à 11 ans, n'ayant jamais eu de biopsies du sein, n'ayant pas d'enfant , ayant une mère affectée par le cancer du sein et d'ethnie caucasienne.

En haut à droite, le logiciel a fourni  trois valeurs de risques relatifs correspondant aux trois RR calculés dans le modèle de Gail (voir plus haut) Il a également fourni (histogramme) les probabilités pour cette femme de développer un cancer au cours de sa vie (risque croissant au cours de la vie car cumulés), comparés, aux mêmes âges, aux risques rencontrés dans la population générale et aux risques rencontrés dans une population de femmes ne présentant aucun facteur de risque de cancer du sein.

Bibliographie de cette page
 

http://www.baylorcme.org/breastcancer/presentations/plon/plon.pdf